心筋梗塞とは？症状や心電図、リハビリ方法について解説
◆ 心筋梗塞の概要
不安定狭心症と似ていて、不安定プラークが破綻し、急激な冠動脈の閉塞によって心筋にまで影響し、壊死を引き起こした状態のことをいいます。
不安定狭心症では心筋壊死まで引き起こさない。
◆ 心筋梗塞のメカニズム
不安定狭心症や急性心筋梗塞の原因として不安定プラークの存在が挙げられます。不安定プラークとは血管内膜と外膜の間にコレステロールなどが入り込んで非常に柔らかく破綻しやすいものです。
これが破綻することにより血栓を形成して、血管の狭窄・閉塞が急速に進行してしまいます。大動脈のような太い動脈では、このプラークが血管を狭窄することはないのですが、冠動脈のような中型動脈では内腔の狭窄や閉塞を引き起こしてしまいます。
すなわち不安定プラークの破綻により、血流が減少して心筋まで壊死してしまうのが急性心筋梗塞なのです。
◆ 急性心筋梗塞の症状
- 労作時・安静時の前胸部痛
- 胸骨後部の胸痛
- 下顎、頸部への放散痛
- 左肩もしくは両肩への放散痛
- 心窩部痛
時間としては長く、だいたい20分程度の胸痛が出現します。
◆ 急性心筋梗塞の所見
聴診
心収縮、拡張能の低下により、Ⅲ音やⅣ音が聴こえます。
Ⅲ音、Ⅳ音の音
Ⅲ音、Ⅳ音は過剰心音と呼ばれる音のことです。本来、正常ならばⅠ音とⅡ音のみ聴こえて、Ⅲ音とⅣ音は聴こえません。
では、なぜ聴こえるかといいますと、心臓の拡張性が障害されているからです。
Ⅲ音は拡張期の初期に、Ⅳ音は拡張期の末期に心臓の壁にぶつかって聴こえます。
つまり、心臓に拡張性があれば心房から心室に送られてきた血液の衝撃を緩和することができますが、拡張性がないので衝撃を緩和することができず、心臓の壁にぶつかる音としてⅢ音とⅣ音が聴こえるのです。
心筋梗塞を発症すると心筋が薄くなり（拡張型心筋症）ビロンビロンの状態になりますので、拡張性が障害されて、過剰心音が聴こえると言われています。
心電図所見
発症直後はT波増高やST上昇がみられます。
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2～6時間後には異常Q波がみられます。
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数日経てばT波は逆転（冠性T波）し、STは復帰しますが異常Q波は残っています。
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1～4週間には冠性T波や異常Q波がみられたままになります。
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そして、1年以降でも異常Q波は残ります。
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◆ 心筋梗塞のリハビリテーション
心疾患の再発予防とQOLの改善を目的とした考えに沿ったリハビリテーションをしていくことが大切です。また、心筋梗塞後は精神的に不安定な状態なので、カウンセリングなどを受けて精神面にもアプローチをしていく必要があります。
心疾患の再発予防とは冠動脈危険因子（以下、冠危険因子）を減らすことにあります。冠危険因子とは、高血圧や高コレステロール血症、喫煙、糖尿病、肥満、運動不足、加齢、家族歴、ストレスのことを指します。
これらの冠危険因子が動脈硬化をさらに促進させる可能性がありますので、減らしていくことが大切なのです。
◆ 冠危険因子を減らす方法
その答えは、「運動療法」です。
心疾患リハビリテーションガイドラインでは、運動療法によって軽度の降圧や脂質異常の改善、耐糖能の改善、喫煙率の減少効果をもたらすと報告しています。
- レジスタンストレーニング
- 有酸素トレーニング
- サーキットトレーニング
- インターバルトレーニング
これらの運動療法を行う際には、中等度での強度が推奨されています。
中等度の強度とは、最大心拍数※の55%〜70%、もしくはカルボーネン法※のk=0.4〜0.6ぐらいとされています。
レジスタンストレーニング
レジスタンストレーニングとは、いわば筋力トレーニングのことですが少し意味合いが違うのです。
以前は筋力トレーニングと呼ばれていましたが、そのトレーニングには筋持久力要素も合わさっているとの考えからレジスタンストレーニングと呼ばれることが多くなりました。
具体的には、ウェイトマシーンやフリーウェイト、ゴムチューブや自重などを使って抵抗を加えることで筋肥大や神経系の活性化を引き起こし、筋機能を高めていきます。
このトレーニングを行う際には、いきむようなバルサルバ手技を避けて自覚症状を適宜モニタリングしながら実施することが大切です。
有酸素トレーニング
有酸素トレーニングとは、原則として大きな筋肉を使ったリズミカルな運動のことをいいます。具体的には、走行や歩行、サイクリング、水泳などです。
走行や水泳などは難しい場合があるので、臨床でよく用いられるのは歩行やサイクリングになります。サイクリングは自転車エルゴメーターを使用して行われることが多いです。
こちらも前述した中等度の強度を維持しながら無理なく行える程度で継続的に実施できる運動を選ぶことが大切です。
サーキットトレーニング
サーキットトレーニングとは、軽い負荷の複数のレジスタンストレーニングの合間に休憩は入れずに続けて行うトレーニングのことです。
インターバルトレーニング
インターバルトレーニングとは、高い負荷の運動の合間に軽い負荷の運動を交えながら繰り返すトレーニングのことです。
サーキットトレーニングやインターバルトレーニングの効果として、心筋収縮力の増強やpeak VO2の増加、ミトコンドリア合成の増加などの研究報告は多々見受けられるようになりましたが、まだエビデンスとしては十分とはいえないために今後さらなるエビデンスの蓄積が必要とのことです。
前述した運動療法は組み合わせて行うと、さらに効果が高くなりますので、リスク管理を行いながら患者様個々にあった運動の種類を選定、処方していくことが重要になります。
◆ 今日のリハゴリ
◆ 参考書籍
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン（2012年改訂版）
岡庭豊（2016）「病気がみえる vol.2循環器 第3版」pp.94-101, メディックメディア.
脳画像の読影がとても楽しくなる！頭頂葉の各局在を同定する方法
この記事では前回の内容に引き続き、頭頂葉の各局在を水平断画像で診る方法について記載していきたいと思います。
その他の大脳皮質各局在を水平断画像で診る方法に関しては、以下をご覧ください。
◆ 頭頂葉とは？？
頭頂葉（Parietal lobe）は、身体の体性感覚と他の感覚統合・認知を司る領域になります。頭頂葉の中でも、一次体性感覚野と頭頂連合野が特に重要とされています。
頭頂葉は、他の3つの葉と隣接しています。
前頭葉とは「中心溝」を境界として、後頭葉とは「頭頂後頭溝」を境界として、側頭葉とは「sylvius裂（外側溝）」を境界として、それぞれ接しています。
◆ 頭頂葉の種類とは？？
頭頂葉は大きく以下の2つに分けることができます。
- 体性感覚野
- 頭頂連合野
◆ 体性感覚野とは？？
体性感覚野は2つに分けることができます。
- 一次体性感覚野
- 二次体性感覚野
一次体性感覚野は、反対側の体性感覚を司り、その感覚刺激を受け渡すのが二次体性感覚野になります。
◆ 頭頂連合野とは？？
頭頂連合野は２つに分けることができます。
- 上頭頂小葉
- 下頭頂小葉
上頭頂小葉は、一次体性感覚からは感覚情報を、後頭葉からは視覚情報を受け取り、それぞれ統合されます。
感覚情報の統合では、自己身体情報を把握することにより、空間内での体の位置や運動に関する情報を認識します。
視覚情報の統合では、立体視や空間における感覚における感覚に関わります。
また、下頭頂葉は2つに分けることができます。
- 縁上回
- 角回
縁上回は体性感覚連合野から感覚・視覚情報を受け取って物体認識に関与します。角回は後頭葉から「言語」に関する視覚情報を受け取って、読み・書き・計算などの動作に関与します。
優位半球の角回、すなわち左角回が障害されたときにゲルストマン症候群を呈するといわれています。
ここでは、ゲルストマン症候群の詳細は省きますが、詳しく知りたい方は以下の記事を読んでみてください。
では、それぞれのMRI上での見かたについてお伝えしていきます。
◆ 体性感覚野を見つける方法とは？？
体性感覚野は、一次体性感覚野と二次体性感覚野に分けることができます。体性感覚野は、中心溝の後方に位置していて、ブロードマンの脳地図では3・1・2野の領域を占めています。
このような位置にあるため、中心溝を見つけることがとても重要になります。
中心溝を見つけるとその後方にあるのが体性感覚野になります。また、その前方部は一次運動野になります。
◆ 上頭頂小葉を見つける方法とは？？
上頭頂小葉（Superior parietal lobule）は、大脳の外側面にある脳回の1つで、中心後回の後方に位置しています。ブロードマンの脳地図では5・7野の領域を占めています。
このように上頭頂小葉は、中心後溝を境にして中心後回と、頭頂間溝を境にして下頭頂小葉と隣接しています。
つまり、MRI水平断像では中心後溝と頭頂間溝を見つけ出すことがとても重要になります。
◆ 下頭頂小葉（縁上回・角回）を見つける方法とは？？
下頭頂小葉（Inferior parietal lobule）は、頭頂間溝の水平部分の下方、中心後溝下部の後方に位置しています。縁上回と角回からなり、ブロードマンの脳地図では縁上回は40野、角回は39野の領域を占めています。
縁上回、角回ともに側頭葉レベル、半卵円中心レベルで見ることができます。
また、縁上回は外側溝後枝を、角回は上側頭溝を囲むように存在しているので、この2つの脳溝を見つけることがとても重要になります。
しかし、この2つの脳溝（外側溝後枝・上側頭溝）は下頭頂小葉がみえるレベル（側頭葉レベル・半卵円中心レベル）では見つけにくいので、島がみえる側頭葉レベルのスライスで、まずランドマークである脳溝（外側溝後枝・上側頭溝）を見つけます。
そして、その脳溝を側頭葉レベルや半卵円中心レベルまで追っていき、縁上回と角回を見つけていきます。
島の後方から外側へ向かって出ている脳溝が外側溝後枝で、その後方にある脳溝が上側頭溝になります（下図参照）。
この大脳基底核レベルで外側溝後枝と上側頭溝を見つけてから半卵円中心レベルまでスライスレベルをあげていき、脳溝を追って行くことで、半卵円中心レベルでの外側溝後枝・上側頭溝を見つけ出していきます。
それらの脳溝を見つけることができれば、あとは解剖学的位置関係に沿って、縁上回と角回を見つけていきます。
つまり、外側溝後枝を取り囲むように存在しているのは縁上回なので青色は縁上回、上側頭溝を取り囲むように存在しているのは角回なので緑色は角回となります。
◆ 今日のリハゴリ倶楽部
- 体性感覚野は中心溝の後方に存在しているため、中心溝の同定が鍵となる。
- 中心後溝と頭頂間溝を見つけることができれば、体性感覚野と上頭頂小葉、下頭頂小葉を区別することができる。
- 角回と縁上回を見つけるには、まず大脳基底核レベルで外側溝後枝・上側頭溝を見つけて、それを追従しながら半卵円中心レベルまでスライスしていく。そして、その脳溝を頼りに角回と縁上回を見つける。
脳画像で頭頂葉を詳しく評価する方法とは？
◆ 頭頂葉とは？？
頭頂葉は体性感覚を担っていて、他の感覚と統合させる機能をもっています。
そんな頭頂葉は中心溝、頭頂後頭葉、シルビウス（Sylvius）裂を境にして、前頭葉、後頭葉、側頭葉と接しています。
このように他の部分と全て隣り合わせに位置しているので、障害を受けると様々な影響が出てきます。
◆ 頭頂葉の各領域
頭頂葉は大きく大別すると以下の２つに分類できます。
- 体性感覚野
- 頭頂連合野
さらにここから細かく分類すると・・・
◆ 頭頂葉各領域の機能とは？？
各領域の分類について分かったところで、それぞれの機能についてみていきましょう。
一次体性感覚野
対側にある身体各部の体性感覚情報を処理する機能があります。
二次体性感覚野
一次体性感覚野や視床からの感覚情報を受け取る機能があります。
上頭頂小葉（体性感覚連合野）
一次体性感覚野からの感覚情報を受け取り、その感覚情報を統合することで空間の認知や物の識別などを行う機能があります。
縁上回
上頭頂小葉（体性感覚連合野）からの感覚情報や視覚情報を受け取り、物体を認識する機能があります。
角回
角回のみ後頭葉から言語に関する視覚情報を受け取り、読み・書きや計算などに関与する機能があります。
◆ 頭頂葉障害で出現する症状とは？？
頭頂葉が障害されると、多くの患者は高次脳機能障害が出現します。
◆ 頭頂葉を区分する方法とは？
脳画像水平断において頭頂葉を中心後回（体性感覚野）・上頭頂小葉・下頭頂小葉に分けることができます。
どのようにして分けるかといいますと、まず中心溝を見つけます。
中心溝の後ろは中心後回ですが、そのさらに後ろの溝（中心後溝）と中心後溝から後方へ出ている頭頂間溝を結ぶとおおよそ「丁」の字になると思います。
この「丁」の字を見つけることができればこっちのもの。そこから下図を参照に中心後回、上頭頂小葉と下頭頂小葉を分けていきます。
◆ 今日のリハゴリ倶楽部
構成失行とは？その評価方法や具体的なリハビリ方法とは？
◆ 構成失行とは？？
昔は「構成失行」と呼ばれていましたが、現在では「構成障害」と呼ばれることが多いです。
構成失行とはいわゆる三次元での構成ができなくなってしまう症状です。三次元とは空間的という意味なので、空間的な構成や配列が困難になってしまいます。
例えば、積み木を積んだり、立方体の絵を写したりできなくなります。
◆ 構成失行の病巣とは？？
構成失行の病巣は左または右の頭頂葉後方にあるといわれています。
頭頂葉後方とは上頭頂葉小葉と下頭頂葉を合わせた部分のことです（下図参照）。
ただし、左半球（通常は優位半球）が障害されたときと右半球（通常は劣位半球）が障害されたときでは若干出現する症状が変わってきます。
図形模写のときに左半球の障害では主に「細部の模写」が困難になります。
対して右半球の障害では主に「全体的な把握や構成」が困難になります。
よく、左脳は「理論や理屈」で右脳は「感覚やイメージ」を司っているといわれますが、これが密接に関係しているのです。
◆ 構成失行の評価方法とは？？
構成失行の評価法には以下の４つが有名です。
- 図形模写試験
- マッチ棒による図形構成
- コース立体組み合わせテスト
- WAIS-R成人知能検査
図形模写試験
立方体をはじめとした様々な形の図形を模写させて、きれいに模写できるのかを確認します。
マッチ棒による図形構成
図のようにマッチ棒を使って様々な図形を作ってもらい、確認します。
コース立方体組み合わせテスト
このテストは１辺３cm の木製立方体を組み合わせて難易度順に置かれた 17 種類の模様を作っていく課題を行って確認します。
完成するまでの時間と完成度を測定して知能指数を算出します。
このテストの特徴として、ブローカ失語やウェルニッケ失語など表出や理解が困難な患者に対しても行えることです。
このテストだけで知能指数を完全に測定することは難しいですが、ある程度の解決能力や判断力を調べることはできます。
引用：SACCESS・BELL
WAIS-Ⅲ 成人知能検査
ウェクスラー知能検査の成人バージョンです。少し前までは WAIS-R 成人知能検査だったのですが、改訂されて WAIS-Ⅲ 成人知能検査になったので、今はそちらの方が主流になってます。
これはいわば「脳トレゲーム」のようなもので、記号を覚えたり、ひらがなと数字を順番通りに覚えたり、積み木を見本通りに組み立てたり、、などなど。
基本的に臨床心理士と１対１で約２時間ほどみっちりとするみたいです。
引用：日本文化科学社
◆ 構成失行のリハビリ方法とは？？
構成失行が出現した場合、日常生活上では以下のような場面が見受けられます。
- 怖がってベッド端を掴んで離さない。
- 車椅子−ベッド間移乗のときに怖がる。
- 少しの段差を大きくまたいでしまう。
- 階段昇降が困難になる。
空間的な配置や構成がわからなくなるので、このような症状が出現してしまうのです。構成失行のリハビリでは「捕捉課題」において即時効果があると報告があります。
捕捉課題とは以下の３つのことです。
- 紐で吊るしたボールを前に投げて戻ってきたボールをキャッチ（課題１）
- １m間隔でセラピストと向き合って 20cm 程度のゴムボールでキャッチボール（課題２）
- 20cm 程度のゴムボールを頭上に投げてキャッチ（課題３）
Fig. 課題1
Fig. 課題2
Fig. 課題3
これら３種類のキャッチボールを各 20 回行うと構成失行の改善に即時効果が認められたと報告されています。即時的な効果改善を求める場合、単純な反復練習や運動だけでは足らず「捕捉運動」による複雑課題を行うことが良いとされています。
◆ 今日のリハゴリ倶楽部
- 構成失行とは、空間的な構成や配列が困難になってしまう高次脳機能障害のこと。
- 簡便な構成失行の評価には図形模写試験やマッチ棒による図形構成がよく用いられる。
- 構成失行のリハビリでは、「捕捉課題」が有用とされていて、即時効果がある。
観念性失行・観念運動性失行とは？評価の方法や画像の見かたとは？
◆ 観念性失行とは？？
観念性失行（Ideational apraxia）は使い慣れているはずの道具や物を使うことができなくなる障害です。日常的な用具の使い方や手順を忘れて使えなくなります。
例えば、「ポットの湯をコップに注ぐ動作」の場合、ポットの湯を注ぐには上についてるプッシュボタンを押さないとお湯が出てきませんが、それが分かりません。
またプッシュボタンを押してお湯が出てきますが、どこからお湯が出てくるか分からないので、その下にコップを置き忘れてしまいます。もしくはそもそもお湯にするための水を入れ忘れることもあります。
例えばもう１つ、「タバコを吸う動作」の場合、タバコを口にくわえる前に火をつけようとしてしまったり、タバコに火をつけないまま吸ったりしてしまいます。
ただし、「ポットのプッシュボタンを押す」「ライターで火をつける」「タバコを口にくわえる」など部分的な個々の動作はできます。
このような観念性失行は左角回（下図参照）の障害によって出現します。病巣は左半球（優位半球）ですが、症状は両側に出現するのが特徴的です。
※ 縁上回 ＋ 角回 ＝ 下頭頂小葉
◆ 観念性運動失行とは？？
観念運動性失行（Ideomotor apraxia）とは身振りや手まねでの動作ができなくなる障害です。
自発的にできる動作でも真似しようとするとできなくなります。
例えば、歯を磨くことはできますが、「歯を磨いているヒトの真似」ができない、ジャンケンはできますが、「相手と同じポーズを出す」ことができないなどです。
このように自発的には動作ができるので、患者自身も気づかずに生活していることが多いのです。
もう１つの症状としては「社会的習慣動作」ができなくなります。ちなみに社会的習慣動作とは「さようなら」や「敬礼」のことです。
前者は他動詞的動作、後者は自動詞的動作といいます。
つまり、ヒトの模倣をするということは他動的なので他動詞的動作、「さようなら」などの習慣動作は自分きっかけで動作をするということは自動的なので自動詞的動作と理解しましょう。
このような観念運動性失行は左縁上回（上図参照）の障害によって出現します。観念失行と同じく病巣は左半球（優位半球）ですが症状は両側に出現するのが特徴的です。
◆ 観念性失行の評価方法とは？？
実際に行う、行為の評価をする前に物の認知が正しいかを確かめましょう。確かめるのは言語的知識と概念的知識です。
言語的知識とは道具の名前、使用方法に関する知識のことです。
概念的知識とは「〜するものはどれか」「〜と一緒に使うものはどれか」など道具の役割や意味合いに関する知識のことです。
しかし、観念失行例は全失語やウェルニッケ失語も伴ってることが多いので、言語的知識について確認できないことがあります。
この場合、下図のように同種類の道具と物を組み合わせる課題を与えて確認していきます。
⬇︎
こうした予備的検査を行ったうえで実際に道具を使用させて見ます。「クシで髪の毛をとかしたり」「ライターで火をつけたり」「はさみで紙を切ったり」。
◆ 観念運動性失行の評価方法とは？？
Karekenら１）による観念運動性失行の検査を紹介します。
| 自動詞的身振り | バイバイ 敬礼 おいでおいで 止まれ シー（静かに） OKサイン Vサイン |
| 他動詞的身振り | キーでドアを開ける真似 コインをはじく真似 ケチャップを開ける真似 ドライバーを使う真似 ハサミを使う真似 ノコギリを使う真似 |
これらの自・他動詞的身振りについて実際行ってもらい、動作が可能なのか不可能なのかを評価します。
◆ 今日のリハゴリ倶楽部
- 観念性失行とは普段使い慣れているはずの道具や物の手順を忘れてしまう高次脳機能障害のこと。
- 観念性失行とは模倣動作（他動詞的動作）や社会的習慣動作（自動詞的動作）が困難になる高次脳機能障害のこと。
- 観念性失行は優位半球の左角回、観念運動性失行は優位半球の左縁上回の障害で出現する。
身体失認とは？症状や評価の方法とは？
◆ 身体失認とは？？
身体失認は以下の５つに分けられます。
- 身体部位失認
- 半側身体失認
- 病態失認
- 左右失認
- 手指失認
身体失認は両側性と一側性に分かれていて、両側性に含まれるのは身体部位失認・左右失認・手指失認で主に優位半球（通常は左半球）障害で生じます。
一方、一側性に含まれるのは半側身体失認・病態失認で主に劣位半球（通常は右半球）障害で生じます。
主な症状としては「自分の身体を認知できない」ことです。ここでは左右失認と手指失認の詳細は省きますが、詳しく知りたい方はゲルストマン症候群の記事でご覧ください。
◆ 半側身体失認とは？？
障害側と対側の身体半側を無視して、使おうとしない行動異常のことをいいます。
例えば、左半分のみヒゲを剃り残したり、右手だけでパソコンを使用したりします。
半側空間無視との違いとして、半側空間無視は「空間」における障害、半側身体失認は「身体」における障害です。
つまり、左半分の視界を無視してしまうのが半側空間無視で、左半身を無視してしまうのが半側身体失認です。
半側空間無視に関しては以下の記事をご覧ください。
多くは半側空間無視と同じで劣位半球障害、特に右頭頂葉後方（上・下頭頂小葉）の障害で出現します。ちなみに下頭頂小葉＝縁上回＋角回で構成されています。
頭頂葉を MRI で詳しく見たい方は以下の記事をご覧ください。
URL：
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◆ 身体部位失認とは？？
身体部位失認が出現している患者は身体の一部を言われたり、触られたりしてもその部分を示せなかったり、どこを触られているか分からなくなってしまいます。
しかし、触られていることはしっかりと分かるということが特徴的です。
この身体部位失認の症状は両側に出現します。多くは左もしくは両側の頭頂葉後方（上・下頭頂小葉）の障害によって出現します。
◆ 病態失認とは？？
広義の意味では「自分の病態に気づかない」といった症状のことを指します。
広義の病態失認では
が代表的な例になります。
狭義の意味では「片麻痺に対する病態失認（Babinski 型）」を指すのが一般的になっています。
◆ Anton型の病態失認とは？？
Anton 型の病態失認とは Anton 症候群のことで、見えていないのにも関わらず「見えている」と主張してしまう病気のことです。
これは末梢器官の機能が保たれているにも関わらず、両側の一次視覚野の広範な障害によって完全な盲（皮質盲）の状態になってしまいます。
また両側側頭葉の障害によって皮質聾（耳が聞こえない状態）の否認も報告がありますが、あまり多くはないようです。
◆ ウェルニッケ失語に対する病態失認
これは簡単にいえば、ウェルニッケ失語には病態失認も含まれているのではないかといったことです。
ウェルニッケ失語の典型例では理解ができていないので、ジャルゴンや錯語などの豊富な発話をしながらも平然と淡々と会話をしますよね。
質問の内容に対して全く無関係なことを話したりと意味不明なことが多いです。
しかし、患者本人は意味不明なことを話していても全く気づいていないことが多いので、これは病態失認に含まれるのではないかということで、「ウェルニッケ失語に対する病態失認」という概念が生まれたのです。
◆ 片麻痺に対する病態失認（Babinski型）とは？？
狭義の病態失認として、「片麻痺の否認」が挙げられ、多くの人に知られている病態失認です。
片麻痺に対する病態失認の多くは右頭頂葉の広範な障害によって出現するため、片麻痺とはいえども左片麻痺の否認が圧倒的に多いです。
症状の現れ方として、左片麻痺を否認する場合もあれば、麻痺に気づいていない場合もあったり、麻痺に気づいていても無関心であり深刻性が伝わってこない疾病性無関心（anosodiaphorie）など多様なパターンがあります。
これらの多くは急性期〜亜急性期に出現して、それ以降は自然に消失していきますが、ときどき慢性期まで残存している症例もあります。
◆ 身体失認の評価とは？？
身体失認の評価方法として、半側空間無視と比較するとまだまだ不十分な点も多くて評価は患者に対する問診が中心になると報告されています。
問診でも困難な場合には実際の ADL 場面における動作課題をさせて、その動作を観察することで失認の有無を評価すると良いでしょう。
◆ 今日のリハゴリ倶楽部
- 身体失認は身体部位失認・半側身体失認・病態失認・左右失認・手指失認の５つに分けられる。
- 半側空間無視は「空間」の障害を表していて、身体部位失認は「身体」の障害を表している。
- 片麻痺に対する病態失認はになると同時に自然に消失していく。
半側空間無視とは？病巣や検査・リハビリ方法とは？
◆ 半側空間無視（USN）とは？
全ての視界が見えているのに無意識下では障害側と対側の物体や人物に気づかない症状のことです。
多くは右半球（劣位半球）の障害によって出現するので、左側の視界を無視してしまいます。
そのため、ご飯の時に左半分だけを食べ残したり、歩いている時に左側をよくぶつけてしまうような症状が出現します。
特に右中大脳動脈（MCA）閉塞の急性期患者では代表的な症状の１つです。
半側空間無視の検査は以下の３つがあります。
- 模写試験
- 線分抹消試験
- 線分二等分試験
臨床上、模写試験は時間がかかるために私は線分抹消試験や線分二等分試験をよく用います。
模写試験とは時計や家、花などの見本を患者に同じように書き写してもらいます。半側空間無視が疑われる場合には左半分が描かれていない絵になってしまいます。
Fig. 模写試験
線分抹消試験とはあらかじめ紙などに１本線を何本か書いておき、患者に「全ての棒を線で消してください」と指示します。
半側空間無視が疑われる場合には左半分の１本線が消されていない絵になってしまいます。
Fig. 線分抹消試験
線分二等分試験とは１本線を１本だけ書いておき、患者に「この線のちょうど真ん中と思うところに線を入れてください」と指示します。
半側空間無視が疑われる場合には左側を無視してしまいますので、右半分の真ん中に線を入れてしまいます。
Fig. 線分二等分試験
◆ 半側空間無視の病巣とは？
半側空間無視は劣位半球の上・下頭頂小葉障害によって出現します。
上頭頂小葉は体性感覚連合野、下頭頂小葉は縁上回と角回で構成されていて、上下の頭頂小葉を合わせて頭頂連合野ともいいます。（下図参照）
上頭頂小葉は高次の感覚機能を形成していて、体幹や四肢の姿勢を認識する機能を有しています。
縁上回は上頭頂小葉から感覚・視覚情報を受け取って物体や人物を認識する機能を有しています。
角回の機能は様々報告されていますが、言語・認知に関する多数の処理に関与しているといわれています。
◆ 上・下頭頂小葉のMRI横断画像とは？？
よく教科書に載っている上・下頭頂小葉の部位は矢状断像が多いと思います。
しかし、臨床で MRI を診るときの多くは横断像なので臨床応用しづらいことをよく経験します。
そのため、横断像における上・下頭頂小葉の位置関係を押さえておくことで脳画像から半側空間無視を早期に評価でき、適切な介入ができると考えています。
Fig. MRI T1強調画像における上頭頂小葉の位置関係
Fig. MRI T1強調画像における下頭頂小葉の位置関係
◆ 半側空間無視のリハビリ方法とは？？
半側空間無視患者の治療において、臨床的推奨度の高いものとして、以下の３つが報告されています。
プリズムアダプテーションとは？？
プリズムメガネと呼ばれる眼鏡を装着してトレーニングを行います。（下図参照）
プリズムメガネは視野を左右どちらかに偏位させることができる眼鏡です。
左半側空間無視患者では視野を右に偏位させることで、目標物が実際より右にずれてみえます。その状態で目標物を触らすよう指示をして、患者はその目標物を触りにいこうとしますが、右にずれてみえているので、その目標物を触ることができません（目標物の右に手がいってしまう）。
その課題を何回かしていくと、患者は学習して、左側へ手を伸ばそうとしてきます。
このことを「プリズム適応」といいます。
その後、プリズムメガネを外しても目標物の左側へ手を伸ばしてしまうので、左側への意識を集中させることができるといったトレーニングになります。
ちなみに、右に 10° 偏位させるのが推奨されているようです。
mental imegeryとは？？
よく耳にする「イメージトレーニング」を臨床応用したトレーニングです。
方法として、セラピストがある特定の肢位を提示して、患者はその肢位をイメージします。そして、その後にその肢位のアライメントを口頭で伝えてもらうといったトレーニングです。
視覚走査トレーニング
パネル上で右から左に点灯していくボタンを追視しながら上肢をその指標に合わせて動かすといった方法で行います。
この課題は患者自身で上肢を能動的に動かすことが特徴的なトレーニングになります。
◆ 今日のリハゴリ倶楽部
- 半側空間無視の多くは劣位半球の障害により左側の空間を無視してしまう。
- 半側空間無視で簡単かつ有用な検査には線分抹消試験や線分二等分試験がある。
- 半側空間無視のリハビリ方法には、プリズムアダプテーション・mental imegery・視覚走査トレーニングがある。
